Obrazac prijave objekata u kojima se nalazi azbest

1. PODACI PODNOSITELJA PRIJAVE

Ime i prezime:

_____________________________________________________________________________

OIB:

_____________________________________________________________________________

Adresa i kućni broj:

_____________________________________________________________________________

Mjesto:

_____________________________________________________________________________

Telefon/ Mobitel:

_____________________________________________________________________________

2. PODACI O OBJEKTU KOJI SADRŽI AZBEST

Redni	Adresa i kućni broj	Mjesto	Procjena	Vrsta i status materijala za	
br.			količine	koje je izvjesno da će postati	
				azbestni otpad	

					

U _______________________, datuma __________, 2017. godine.

Potpis:

								_________________________

Općina Tompojevci, A.G. Matoša 1, 32238 Tompojevci

Telefon: 032/514-184,, Fax: 032/514-185